#23 해설
2017년 입법고시 PSAT 상황판단
문제 번호 선택
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다음 <규정>과 <상황>을 근거로 판단할 때 <보기>에서 옳은 것만을 모두 고르면?
<규 정>
제5조(적용 대상 등) ① 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자(이하 "가입자"라 한다) 또는 피부양자가 된다.
제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
진찰·검사
약제(藥劑)·치료재료의 지급
처치·수술 및 그 밖의 치료
예방·재활
입원
간호
이송(移送)
제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다.
이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.
「의료법」에 따라 개설된 의료기관
「약사법」에 따라 등록된 약국
제97조(보고와 검사) ① 보건복지부장관은 사용자, 직장가입자 또는 세대주에게 가입자의 이동·보수·소득이나 그 밖에 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
② 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.
속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우
제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 경우
제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 준다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다.
이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다.
<상 황>
가. 요양급여비용은 가입자와 피부양자가 30%를 부담하고, 보험자가 70%를 부담한다.
나. 「의료법」에 따라 개설되어 운영되고 있는 A의원은 10일 동안 입원하여 진찰, 처치 등을 받은 환자에 대해 20일 동안 입원하여 진찰, 처치 등을 받은 것처럼 가장하여 보험자에게 요양급여비용을 청구하는 등 환자들의 입원일수를 부풀려 요양급여비용을 청구하여 지급받았다.
다.
「약사법」에 따라 등록된 B약국은 환자들에게 약제를 조제하여 교부한 사실이 없음에도 마치 처방전에 따라 약제를 조제하여 교부한 것처럼 보험자에게 요양급여비용을 청구하여 지급받았다.
라. 판례는 규정 제98조제1항제1호에서 "속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때"라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 판시하고 있다.
<보 기>
ㄱ. 보건복지부장관은 A의원에 대해 검사한 결과 A의원의 부당청구가 확인되고 그 내용이 업무정지 처분기준에 부합할 경우, A의원에 대해 업무정지를 명할 수 있다.
ㄴ. 보건복지부장관은 B약국에 대해 검사한 결과 B약국의 부당청구가 확인되고 그 내용이 업무정지 처분기준에 부합할 경우, B약국에 대해 업무정지를 명할 수 있다.
ㄷ. 보건복지부장관은 B약국이 소속 공무원의 검사를 거부한 경우, B약국에 대해 업무정지를 명할 수 있다.
ㄹ. 보건복지부장관은 A의원이 소재한 지역에 의료기관이 A의원 밖에 없는 관계로 A의원이 운영되지 않으면 가입자들이 매우 멀리 떨어진 지역으로 진료를 받으러 갈 수밖에 없어 가입자들에게 심한 불편을 준다고 인정되는 경우, A의원에 대해 과징금을 부과하고 이를 24개월간 분할납부하게 할 수 있다.
① ㄱ
② ㄴ
③ ㄱ, ㄴ
④ ㄱ, ㄴ, ㄷ
⑤ ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ
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